«Холестерин в норме» — почему это ещё не значит, что с сосудами всё хорошо

Факт, после которого картина меняется

Бляшка в артерии растёт не внутрь. Она растёт наружу. Когда в стенке сосуда начинают откладываться липиды, просвет сначала не сужается: артерия раздаётся в наружную сторону, чтобы внутренний канал остался прежним. Кровоток не меняется, симптомов не появляется — потому что появиться нечему. Так проходят годы, иногда десятилетия.

Запас компенсации однажды заканчивается, и тогда при нагрузке возникает первое неприятное ощущение в груди. Но процесс к этому моменту идёт давно: это не начало болезни, а поздняя её глава.

И второе следствие, менее очевидное: инфаркт чаще случается не там, где сужение самое сильное. Большая, плотная, годами росшая бляшка обычно жёсткая и стабильная. А рвётся часто другая — небольшая, мягкая, с тонкой покрышкой, та самая, про которую написали бы «гемодинамически незначима». Когда покрышка надрывается, содержимое бляшки контактирует с кровью, и на этом месте за минуты образуется тромб.

Вывод простой и неприятный: ни самочувствие, ни отсутствие одышки, ни «я нормально поднимаюсь на пятый этаж» не говорят о состоянии артерий ничего. Узнать, что там происходит, можно только по цифрам — и, если врач сочтёт нужным, по картинке самих сосудов.

Почему «общий холестерин» — почти бесполезная строчка

Общий холестерин — это сумма. В неё входит и фракция, которая откладывается в стенке артерии, и та, что работает скорее в обратную сторону. Отсюда странная арифметика: у человека с общим холестерином 6,2 картина может быть спокойнее, чем у человека с 5,1, — если у первого высокая «хорошая» фракция, а у второго низкая. Одна цифра, а смысл противоположный.

Но главная проблема даже не в этом. Слово «норма» в бланке — это не ваша цель. Референсный интервал строится по популяции: берут большую группу людей и отсекают края. А популяция вокруг нас массово болеет атеросклерозом. Попасть в «норму» — значит попасть в середину группы, где сердечно-сосудистые болезни стоят на первом месте среди причин смерти.

ЛПНП: главное число, и почему у него нет единой нормы

Если в липидограмме смотреть что-то одно, смотрите ЛПНП — липопротеины низкой плотности. Это фракция, которая заносит холестерин в стенку артерии. Чем ниже её уровень и чем дольше он держится низким, тем медленнее идёт процесс; это подтверждено очень большим объёмом исследований.

Теперь важное: у ЛПНП нет единой нормы для всех. Лаборатория печатает один и тот же ориентир — обычно около 3,0 ммоль/л — и для тридцатилетней женщины без единого фактора риска, и для мужчины шестидесяти лет, уже перенёсшего инфаркт. Для второго этот «нормальный» результат — плохой результат. Его цель существенно ниже, и определяет её врач, а не бланк.

Целевое значение зависит от суммарного риска: возраст, давление, курение, сахар, вес, наследственность, уже случившиеся события. Поэтому две одинаковые цифры у двух людей означают разное.

И ещё одно, о чём почти не говорят: важен не только уровень, но и стаж. ЛПНП 4,0 в тридцать пять лет и ЛПНП 4,0 в шестьдесят пять — разные истории. Атеросклероз считает не только высоту, но и годы под ней. Поэтому «начну следить, когда прижмёт» — стратегия, которая проигрывает арифметике.

Остальные строчки того же бланка

Сейчас будет часть, которую обычно пролистывают. Не пролистывайте — достаньте свой бланк и идите по нему вместе с нами. Все диапазоны ниже — ориентиры: у каждой лаборатории свой референс, и трактует результат врач.

• Холестерин не-ЛПВП. Формула детская: из общего вычесть «хорошую» фракцию. Остаётся всё, что участвует в процессе, а не только ЛПНП. Ориентир обычно примерно на 0,8 ммоль/л выше, чем цель по ЛПНП.
• АпоB (аполипопротеин B). В старом бланке его, скорее всего, нет. ЛПНП измеряют по массе холестерина, а апоB считает сами частицы: одна частица — одна молекула апоB. Бывает, что по массе прилично, а частиц много — мелких и плотных. Типично при лишнем весе, высоком сахаре и высоких триглицеридах: человек смотрит на «почти нормальный» ЛПНП и успокаивается.
• Индекс атерогенности. Строчка, из-за которой люди не спят: звучит грозно и часто помечена стрелкой. Нового измерения в ней нет — это те же ваши цифры, поделённые друг на друга (ориентир примерно до 3). Увидели 3,4 — это повод показать врачу весь бланк, а не повод гуглить до утра.
• Триглицериды. Строчка, которую чаще всего портит сам пациент: сдают натощак, после 8–12 часов без еды и без алкоголя накануне. Если вечером было застолье, утренний анализ покажет застолье, а не вас. Ориентир — примерно до 1,7 ммоль/л.
• ЛПВП, та самая «хорошая» фракция: примерно выше 1,0 ммоль/л у мужчин и выше 1,2 у женщин. Низкий ЛПВП — плохой признак, это правда. А популярное «чем выше, тем лучше» — неправда: очень высокие значения защиты не добавляют.

Липопротеин(а): анализ, который сдают один раз в жизни

А теперь цифра, которой почти наверняка нет ни в одном вашем бланке. Липопротеин(а), сокращённо Лп(а), — это частица ЛПНП с довеском: к ней прицеплен дополнительный белок. Из-за него частица ведёт себя иначе: охотнее задерживается в стенке сосуда и вдобавок влияет на свёртывание крови.

Самое важное: уровень Лп(а) задан генетически. Он устанавливается в детстве и дальше почти не меняется всю жизнь, мало зависит от того, что вы едите и сколько ходите. Отсюда практический вывод, который экономит деньги: сдавать его каждый год не нужно — как правило, достаточно одного раза за жизнь. Ориентир — примерно до 50 мг/дл или около 125 нмоль/л; единицы у лабораторий разные.

Резонный вопрос: зачем знать цифру, которую нельзя изменить? Затем, что меняется всё остальное. Высокий Лп(а) — аргумент за то, чтобы раньше и строже работать с управляемыми факторами: ЛПНП, давление, сахар, курение, вес. Тактика при высоком Лп(а) и при нормальном разная, и определяет её врач.

И ещё затем, что это часто недостающий кусок семейной истории. Когда в роду ранние инфаркты и инсульты — у отца в пятьдесят, у брата в сорок восемь, — а привычные объяснения не подходят, потому что никто не курил и все были худые, Лп(а) стоит проверить. И не только себе: раз история наследуемая, разговор касается детей, братьев и сестёр.

Сдать его можно дома, в любой крупной лаборатории, за обычные деньги. Тот случай, когда самое полезное действие делается в своём городе на этой неделе.

Что видно на УЗИ сонных артерий, а что нет

До сих пор мы говорили про кровь. Но есть способ посмотреть на сами сосуды, и самый доступный — УЗИ сонных артерий: двадцать минут, без облучения, есть почти везде. Врач видит толщину стенки и то, есть ли уже сформированные бляшки.

Ценность его не в том, что оно «проверяет проходимость». Найденная бляшка переводит разговор из плоскости «ну, наверное, понаблюдаем» в плоскость «процесс идёт, работаем предметно». Человек с бляшкой и человек с такими же анализами, но без бляшек, — два разных пациента с разной тактикой.

И сразу ограничение, о котором забывают: сонные артерии — не сердечные. Чистые сонные не означают чистых коронарных. Это полезный кусок картины, а не вся картина.

В спорных ситуациях — анализы пограничные, семейная история тревожная — врач может предложить оценку коронарного кальция: КТ сердца без контраста, несколько минут, ничего не вводят. Ноль — сильный аргумент в спокойную сторону, высокий счёт переводит человека в категорию высокого риска независимо от липидограммы. Но и здесь есть ограничения: мягкие бляшки без кальция это исследование не видит, на фоне терапии счёт может расти из-за уплотнения бляшек, и лучевая нагрузка тоже есть. Всем подряд его не делают — только когда результат изменит решение.

Почему эти цифры не читают по отдельности

Ни одна строчка из перечисленных ничего не решает в одиночку. Врач считает суммарный риск: возраст, пол, давление, курение, сахар, вес и окружность талии, наследственность, состояние почек и уже случившиеся события.

У курящего гипертоника с диабетом и у некурящего человека с нормальным давлением может быть один и тот же ЛПНП. Это две разные ситуации и два разных решения. Поэтому попытка самому определить по бланку, «нормально у меня или нет», обречена: бланк — сырьё, решение — врач.

Про «почистить сосуды»

Раз уж дошли до методов, надо сказать неприятное. Полностью убрать сформированные бляшки нельзя: ни таблеткой, ни капельницей, ни процедурой, ни диетой, ни поездкой в другую страну.

Задача лечения формулируется иначе: снизить ЛПНП, стабилизировать бляшку — сделать её покрышку прочнее — и уменьшить риск инфаркта и инсульта. Менее красиво, чем «почистим сосуды», но это то, что реально обсуждается в медицине. Отсюда простое правило: любое предложение «очистить сосуды» — повод насторожиться. Независимо от страны, цены и того, насколько убедительно выглядит буклет.

Отдельно про аппаратное очищение плазмы (DFPP), о котором часто спрашивают. Нет, оно не заменяет базовую терапию. Это дополнение, которое рассматривают в отдельных ситуациях и всегда по решению врача: у процедуры есть показания и противопоказания, и иногда ответ — «нельзя». Подробно про сосудистый маршрут мы пишем на странице высокий холестерин и атеросклероз.

Когда ехать никуда не нужно

Скажем прямо, хотя это противоречит нашим коммерческим интересам. У большинства людей вопрос высокого холестерина решается доказанной терапией и изменением образа жизни — дома, в своём городе, у своего врача. Аппаратные методы — нишевый инструмент, а не универсальный ответ.

Более того, самое полезное действие из всей этой статьи бесплатно и делается на этой неделе. Вот пять шагов, и ни один не требует никуда лететь:

• Достаньте последнюю липидограмму и проверьте, есть ли там ЛПНП отдельной строкой. Если в бланке только «холестерин общий» — анализ неполный, и это первое, что стоит исправить.
• Посчитайте не-ЛПВП: общий холестерин минус ЛПВП. Запишите на том же листке.
• Проверьте, сдавали ли вы липопротеин(а) хоть раз в жизни. Скорее всего, нет. Сдаётся в своём городе, одного раза достаточно.
• Померьте давление дома — сидя, после пяти минут покоя, утром и вечером, три дня подряд, с записью. Один замер в кабинете не значит почти ничего.
• Если в семье были ранние инфаркты и инсульты, скажите об этом врачу отдельно и словами: это меняет тактику, а в карту такие вещи попадают редко.

Если хочется собрать всю картину за один заход

Есть ситуация, в которой поездка имеет смысл: когда картину хочется собрать целиком и сразу, а не по бланку из четырёх учреждений за полгода. В кластере Боао Лэчэн для этого есть расширенная программа check-up — около 150 показателей и исследований за четыре дня, включая липидный профиль с аполипопротеинами A и B, высокочувствительный С-реактивный белок, гомоцистеин, гликированный гемоглобин, УЗИ сонных артерий, ЭКГ и осмотры профильных врачей. На выходе — не пачка бланков, а одно заключение с разбором.

И шаг, который ничего не стоит: пришлите документы — липидограмму, заключения, список препаратов. Их посмотрит доктор Ян, врач-координатор MedBridge: китайский врач с медицинским образованием, полученным в России, он читает русские выписки в оригинале, без переводчика. Разбор бесплатный, и очень частый его результат — «ехать не нужно, сдайте вот это дома». Такой ответ мы считаем нормальным и не пытаемся его обойти.

Важно: предварительный разбор документов — это не диагноз и не назначение лечения. Диагноз ставят и лечение назначают очно врачи клиник кластера, после осмотра и обследования. MedBridge — координатор: мы подбираем клинику и врача, переводим документы и сопровождаем поездку; медицинскую помощь оказывают лицензированные клиники кластера, они же выставляют счета.