Диабет 1 типа: ежегодный скрининг и что известно о клетках

Сначала убедиться, что это действительно 1 тип

Диагноз «диабет 1 типа» у взрослого не всегда означает, что болезнь поняли правильно. Есть три типичные ошибки, и каждая стоит лет неправильной терапии.

С-пептид и антитела

С-пептид показывает, сколько собственного инсулина организм ещё вырабатывает. Антитела к бета-клеткам (к GAD, IA-2, ZnT8, к инсулину) подтверждают аутоиммунную природу болезни. Эти два анализа — основа классификации, и у взрослых их делают далеко не всегда: диагноз ставят по возрасту и весу. Худому тридцатилетнему пишут «1 тип», полному сорокалетнему — «2 тип», и дальше никто не проверяет.

LADA: аутоиммунный диабет, который лечили таблетками

У части взрослых аутоиммунное разрушение бета-клеток идёт медленно — это LADA, латентный аутоиммунный диабет взрослых. Сначала он выглядит как 2 тип и отвечает на таблетки, потом перестаёт. Человек годами «не соблюдает диету» в глазах врача, хотя дело в антителах. Нужен инсулин — и чем раньше он назначен, тем дольше сохраняется остаточная секреция.

Наследственные формы

Редкие моногенные формы диабета (их объединяют под названием MODY) нередко ведут как 1 тип: молодой возраст, худоба, инсулин с дебюта. Между тем при некоторых из них работают таблетки, а инсулин можно отменить. Подозревать стоит при диабете в трёх поколениях, отсутствии антител и сохранном С-пептиде спустя годы. Подтверждает только генетический тест.

Инсулин: из чего состоит современная схема

Стандарт для взрослого с диабетом 1 типа — базис-болюсная схема на аналогах инсулина: один-два раза в сутки длинный «фоновый» инсулин и короткий на каждую еду и на коррекцию высокого сахара. Либо то же самое через помпу, которая подаёт только короткий инсулин — непрерывно, малыми порциями.

Схема — это не два названия на рецепте, а набор чисел, которые подбирают и пересматривают:

Без подсчёта углеводов базис-болюсная схема не работает в принципе. Поэтому структурированное обучение (в России — «школа диабета») — не формальность, а часть лечения; его должны были предложить при постановке диагноза, а затем повторять.

Цели: не только гликированный

Долгие годы единственным ориентиром был гликированный гемоглобин: для большинства взрослых цель ниже 7 %, но она индивидуальна — пожилому человеку с частыми гипогликемиями её ставят мягче. Проблема в том, что гликированный — это среднее: 7 % могут быть и при ровном сахаре, и при качелях от 3 до 18.

С появлением непрерывного мониторинга добавились показатели, которые это среднее раскрывают:

Если врач по-прежнему смотрит только гликированный, схему он пересматривает вслепую.

Гипогликемии и потеря предвестников

Страх ночных гипогликемий — самая частая причина, по которой люди держат сахар высоким «на всякий случай», а потом годами платят за это осложнениями. При длительном стаже у части пациентов исчезают предвестники: дрожь и пот не появляются, и человек узнаёт о гипогликемии, уже потеряв сознание. Такое состояние само по себе требует пересмотра схемы и, как правило, сенсора с сигналами тревоги. Это одна из ситуаций, когда дальний перелёт откладывают до стабилизации.

«Медовый месяц»

В первые месяцы после дебюта у многих потребность в инсулине резко падает: уцелевшие бета-клетки временно восстанавливают работу. Это не выздоровление, и прекращать инсулин в этот период нельзя: ремиссия заканчивается, обычно в пределах года-двух. На этой фазе построена немалая часть историй о «вылеченном диабете».

• доза базального инсулина, которую проверяют по ночным и «голодным» сахарам;
• углеводный коэффициент: сколько единиц на порцию углеводов, причём утром и вечером он разный;
• коэффициент чувствительности: на сколько снизит сахар одна единица;
• целевой диапазон и правила на случай болезни, физической нагрузки, алкоголя.
• время в целевом диапазоне (3,9–10 ммоль/л): для большинства взрослых цель — больше 70 % суток;
• время ниже 3,9 — меньше 4 %, а очень низких значений — меньше 1 %;
• вариабельность: насколько сахар «прыгает» в течение дня.

Технологии: мониторинг, помпа, замкнутый контур

Непрерывный мониторинг глюкозы

Сенсор на плече или животе измеряет глюкозу в межклеточной жидкости каждые несколько минут и передаёт данные на телефон. Есть системы с постоянной передачей и сигналами тревоги и более простые, которые нужно сканировать. Для человека на инсулине это уже не удобство, а стандарт: без сенсора нельзя ни увидеть ночные гипогликемии, ни честно подобрать базал. Главное, чего не хватает многим, — не сам сенсор, а разбор его данных с врачом: отчёт за две недели с распределением по часам говорит о схеме больше, чем любой дневник.

Помпа и гибридный замкнутый контур

Помпа — небольшой прибор, который подаёт короткий инсулин непрерывно и болюсами на еду. Сама по себе она не «лечит лучше»: выигрыш появляется у тех, кому инъекции не дают ровного фона, у кого выраженный утренний подъём сахара или частые гипогликемии. Гибридные системы, в которых помпа получает данные с сенсора и сама корректирует подачу инсулина, заметно улучшили время в диапазоне у тех, кто ими пользуется, но требуют обучения и дисциплины: углеводы всё равно вводит человек.

Что из устройств доступно, сильно зависит от страны и даже региона. В России одни устройства продаются свободно, другие достать сложнее, а обучение работе с помпой есть не везде. В Китае линейка своя, с местными производителями. Какие сенсоры и помпы можно получить в кластере на дату поездки — вопрос, который сверяют до покупки билета, а не обещают заранее.

Что проверять каждый год

Осложнения диабета 1 типа развиваются тихо. Глаза не болят, пока на сетчатке растут новые сосуды; почки не болят, пока не потеряна большая часть фильтрации; стопа не болит, потому что нерв уже не проводит боль. Единственный способ поймать их на обратимой стадии — скрининг по календарю, а не по жалобам. Вот что в нём должно быть у взрослого с диабетом 1 типа.

Сроки, которые легко потерять

На практике полный круг за год проходят немногие: офтальмолог в одной поликлинике, альбуминурия — анализ, который надо отдельно попросить, стопы смотрят «если жалуетесь». Если вы не можете вспомнить, когда последний раз смотрели глазное дно и сдавали альбумин в моче, — это и есть ответ на вопрос, что должны были сделать дома. Можно ли собрать всё это за один заезд — описано здесь.

• Глаза: осмотр глазного дна с расширенным зрачком или фотография сетчатки — ежегодно, начиная с пятого года от дебюта, при изменениях чаще. Ранние стадии ретинопатии лечатся, поздние — нет.
• Почки: альбумин в моче (соотношение альбумин/креатинин) и расчётная скорость фильтрации по креатинину крови — ежегодно. Белок в моче появляется за годы до того, как упадёт фильтрация, и именно на этом этапе препараты, защищающие почки, работают лучше всего.
• Нервы и стопы: осмотр стоп, проверка чувствительности монофиламентом и вибрации камертоном — ежегодно; кожа и обувь — на каждом визите. Что делать, если стопы уже немеют, — на странице о полинейропатии.
• Сердце и сосуды: давление на каждом визите, липиды — ежегодно; при стаже и факторах риска — ЭКГ, УЗИ сосудов шеи и ног.
• Щитовидная железа: ТТГ при постановке диагноза и затем каждые год-два. Аутоиммунный тиреоидит сопутствует диабету 1 типа заметно чаще, чем в популяции, и легко маскируется под «усталость от диабета».
• Целиакия: антитела при постановке диагноза и при симптомах — вздутие, диарея, необъяснимые гипогликемии, анемия. Это ещё одно частое аутоиммунное заболевание-спутник, и его нередко пропускают годами.
• Гликированный гемоглобин: каждые три месяца.
• Психологическое состояние: выгорание от диабета и депрессия встречаются часто и прямо влияют на контроль; спросить об этом — тоже часть стандарта.

Что известно о клетках при диабете 1 типа

Теперь о главном источнике надежд. Логика очевидна: если болезнь — это гибель бета-клеток, их надо заменить. Над этим работают больше двадцати лет, и за последние годы появились результаты, которые действительно впечатляют. Но между «впечатляющим результатом в исследовании» и «процедурой, которую можно получить» лежит расстояние, которое важно видеть целиком.

Пересадка островков от донора

Пересадка островков поджелудочной железы от умершего донора существует с начала 2000-х годов, когда канадская группа показала: при бесстероидной иммуносупрессии часть пациентов на время перестаёт нуждаться в инсулине. Метод применяют в специализированных центрах Северной Америки, Европы и Азии для узкой группы — взрослых с тяжёлыми повторяющимися гипогликемиями, которые не удаётся контролировать иначе. В США препарат из донорских островков зарегистрирован с 2023 года — первый зарегистрированный препарат такого рода. Ограничения те же, что у любой трансплантации: пожизненная иммуносупрессия со своими рисками, дефицит доноров, постепенное угасание пересаженных клеток у части пациентов. Это лечение тяжёлых гипогликемий, а не «избавление от диабета».

Островки из стволовых клеток

Следующий шаг — вырастить бета-клетки из стволовых клеток в лаборатории, сняв зависимость от доноров. Здесь за последние годы опубликованы результаты, которых ждали: в одном из международных испытаний у большинства участников небольшой группы пересаженные клетки заработали, и значительная их часть перестала нуждаться во внешнем инсулине в течение года наблюдения. Это настоящий прорыв в науке. Но все участники получают иммуносупрессию, чтобы организм не отторг чужие клетки; исследование продолжается; препарат не зарегистрирован, и срок жизни клеток в организме пока неизвестен.

Китайские публикации

Китайские группы в этой области — среди сильнейших, и именно их работы чаще всего превращаются в заголовки «в Китае вылечили диабет». В 2024 году опубликован случай женщины с диабетом 1 типа, которой пересадили островки, выращенные из её собственных перепрограммированных клеток: через несколько месяцев она перестала нуждаться в инсулине. Деталь, которую заголовки опускают: пациентка уже получала иммуносупрессию после перенесённой ранее пересадки печени, то есть одна из главных проблем метода в её случае была решена заранее. Это один человек в рамках исследования, а не доступная процедура.

Что это значит для вас

Всё перечисленное — клинические испытания с жёстким отбором участников, иммуносупрессией и наблюдением в научных центрах. Ни в Китае, ни в России нет зарегистрированного клеточного препарата для диабета 1 типа. В перечне технологий, разрешённых к клиническому применению в пилотной зоне Боао Лэчэн, есть позиция по диабету 2 типа — это другое заболевание с другим механизмом, и перенести показание с одного на другое нельзя. Диабета 1 типа в перечне нет.

Отсюда простое правило. Если вам предлагают «стволовые клетки от диабета 1 типа» с прайс-листом, сроками и обещанием снизить дозу инсулина — это не исследование и не кластер. Попросите название клинического испытания, в которое вас включают, протокол иммуносупрессии и имя ответственного исследователя. Если ответов нет, уходите. Как технологии попадают в перечень зоны — на странице о клеточных технологиях.

Отдельно: отсрочка дебюта у родственников

Есть направление, которое касается не вас, а ваших детей, братьев и сестёр. У родственников первой линии риск диабета 1 типа выше, и по антителам его можно увидеть за годы до первых симптомов. В США с 2022 года зарегистрирован препарат, который на этой стадии отодвигает начало инсулинозависимого диабета — в среднем примерно на два года по данным исследования. Уже развившуюся болезнь он не лечит. Доступность вне США различается и меняется; если в семье есть диабет 1 типа, имеет смысл хотя бы определить антитела у близких родственников — это обычный анализ крови.

Что реально даёт поездка в кластер

Если клеток нет, зачем лететь? За полной картиной и свежим взглядом. Всё, что перечислено в разделе про ежегодный скрининг, плюс С-пептид и антитела, щитовидная железа и целиакия, плюс разбор данных сенсора за две недели — собирается за несколько дней в одном госпитале, и в конце эндокринолог пересматривает схему с цифрами на руках. По его решению — подбор и обучение к мониторингу или помпе. Итог — выписка с контрольными точками, с которой можно вернуться к своему врачу.

Если то же самое доступно вам дома в разумные сроки, лететь незачем — и доктор Ян, который читает русские выписки в оригинале, так и напишет. Бесплатный разбор документов существует именно для того, чтобы выяснить это до билетов.

Перелёт с инсулином: практические вещи

• Инсулин — только в ручной клади, в термочехле. Багаж в отсеке может замёрзнуть, а на Хайнане жара: перегретый инсулин теряет активность. Берите запас с избытком.
• Помпу и сенсор большинство производителей не рекомендуют проносить через рентген-сканер багажа и сканер тела; рамка металлоискателя допустима. Уточните в инструкции к своему устройству и попросите ручной досмотр.
• Разница с московским временем — пять часов. Дозу длинного инсулина в день перелёта и на следующий день обсудите с врачом заранее; с помпой переставьте часы по прилёте.
• В полёте — глюкоза под рукой, еда по расписанию инсулина, а не бортового питания; сенсор с сигналами снимает большую часть риска.
• Жара и влажность усиливают всасывание инсулина и могут снижать сахар сильнее обычного в первые дни; это повод смотреть на сенсор чаще, а не менять схему самостоятельно.
• Справка на английском о диагнозе и устройствах избавит от вопросов на досмотре. Стандартный полис путешественника обострение хронического заболевания обычно не покрывает — нужен расширенный, и оформляют его заранее.
• Виза для поездки до 30 дней при прямом прилёте на остров не нужна.

Когда ехать не нужно

Если сомневаетесь, есть ли в вашем случае смысл ехать, — пришлите выписки на бесплатный разбор: фото на телефон подойдёт, полного пакета не нужно. Ответ «ехать не нужно» — тоже ответ, и он ничего не стоит. Ориентиры по стоимости обследования и программ — на странице «Стоимость».

• Кетоацидоз или тяжёлые гипогликемии без предвестников прямо сейчас — сначала стабилизация дома.
• Дома не сделано базовое: нет аналогов инсулина, обучения, сенсора — это закрывают по месту жительства.
• Цель поездки — отказаться от инсулина: такого результата не даст ни одна доступная программа.
• Беременность и её планирование — ведёт эндокринолог дома.
• Дети: принимает ли госпиталь ребёнка с этим диагнозом, уточняют отдельно под каждый случай.