Диабетическая нефропатия: что должны были назначить дома

Что происходит с почками при диабете

Почка — это около миллиона фильтров-клубочков, через которые проходит кровь. Высокий сахар и высокое давление заставляют их работать под избыточной нагрузкой: сначала фильтрация даже растёт, потом стенка фильтра повреждается и начинает пропускать белок, прежде всего альбумин. Белок в моче — не просто маркер, он сам повреждает канальцы. Повреждённые клубочки рубцуются, оставшиеся берут на себя их работу и изнашиваются быстрее. Так снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — главная цифра, по которой судят о функции почек.

При диабете 1 типа нефропатия обычно развивается спустя годы после начала болезни. При диабете 2 типа белок в моче или сниженная СКФ нередко обнаруживаются уже в момент постановки диагноза — просто потому, что сам диабет годами оставался незамеченным. Скорость, с которой почка теряет функцию, зависит от давления, сахара, курения, веса, наследственности и, не в последнюю очередь, от того, назначено ли то, что должно быть назначено.

Не всякая болезнь почек при диабете — диабетическая

У человека с диабетом может быть любой другой нефрит, и это не редкость. Заподозрить недиабетическую причину заставляют: быстрое падение функции за месяцы, а не годы; эритроциты в моче, тем более изменённые; очень большой белок в моче при коротком стаже диабета; отсутствие диабетического поражения глаз (при диабете 1 типа почки и сетчатка обычно страдают вместе); признаки системного заболевания — сыпь, суставы, температура. В таких случаях нефролог решает вопрос о биопсии почки, потому что тактика при гломерулонефрите, васкулите или амилоидозе другая, и «это диабет» в карте означает потерянные годы.

Две цифры, которые определяют стадию

Стадию хронической болезни почек (ХБП) определяют по двум показателям, и ни один из них нельзя заменить ощущениями или «креатинин в норме».

Первая — СКФ. Её не измеряют, а рассчитывают по креатинину крови с поправкой на возраст и пол; у людей с малой мышечной массой и у пожилых креатинин может выглядеть нормальным при уже сниженной фильтрации, тогда помогает цистатин С. Стадии по СКФ: G1 — 90 и выше, G2 — 60–89, G3a — 45–59, G3b — 30–44, G4 — 15–29, G5 — ниже 15.

Вторая — альбумин в моче, причём не «следы белка» по тест-полоске, а отношение альбумина к креатинину в разовой утренней порции. Категории: A1 — ниже 30 мг/г, A2 — 30–300, A3 — выше 300. Повышенный результат подтверждают повторно: альбумин в моче временно растёт после нагрузки, при лихорадке, инфекции мочевых путей, у женщин во время менструации.

Риск — и потери почки, и сердечно-сосудистых событий — растёт в обоих направлениях сразу. Человек с СКФ 55 и белком A1 и человек с той же СКФ и белком A3 — это разные прогнозы и разная интенсивность лечения. Поэтому фраза «ХБП 3 стадии» без категории альбуминурии — неполный диагноз.

Как часто проверять

При низком риске — не реже раза в год, при высоком — два-четыре раза в год, и обязательно через две-четыре недели после любого изменения схемы, влияющего на почки. Начиная с СКФ ниже 45 к креатинину и белку добавляют калий, гемоглобин, кальций, фосфор, паратгормон и бикарбонат: анемия, нарушения минерального обмена и закисление крови — осложнения ХБП, которые лечат отдельно и начинают пропускать именно на этой стадии.

Что должны были назначить дома

Ниже — не схема для самолечения, а список для сверки с вашими назначениями. Международные названия здесь допустимы: по ним вы узнаете свои препараты.

Основа: блокада ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы АПФ или сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина) — первый класс при диабете с повышенным давлением и белком в моче категории A2–A3; при нормальном давлении и альбуминурии вопрос о назначении решает врач, и его стоит задать. Они снижают давление внутри клубочка и уменьшают белок в моче. Правила: доза доводится до максимальной переносимой; калий и креатинин проверяют через две-четыре недели после начала и каждого повышения дозы; небольшой рост креатинина в первые недели — ожидаемая реакция, а не повод отменять; два препарата этих классов вместе не комбинируют. Частая ошибка — отменить препарат «потому что почки», тогда как именно он почки и защищает.

Ингибиторы SGLT2

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин создавались как сахароснижающие, но в крупных исследованиях при хронической болезни почек показали, что замедляют потерю функции и снижают риск госпитализаций по сердечной недостаточности — в том числе у людей без диабета. Сегодня это стандарт при диабете 2 типа с ХБП: назначают при СКФ от 20 и продолжают, даже когда функция снижается дальше, потому что защита почек сохраняется и тогда, когда эффект на сахар уже слабый. Оговорки: при острой болезни с обезвоживанием, перед операцией и при голодании препарат временно отменяют — это снижает риск кетоацидоза; возможны грибковые инфекции половых органов.

Нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов

Финеренон — препарат для диабета 2 типа с ХБП и сохраняющимся белком в моче, несмотря на блокаду ренин-ангиотензиновой системы. В исследованиях он замедлял прогрессирование и снижал сердечно-сосудистый риск. Главное условие — калий в норме при старте и контроль калия в процессе; при сниженной СКФ начинают с меньшей дозы. Это не старый спиронолактон: гормональных побочных эффектов существенно меньше, но правило про калий общее.

Агонисты рецепторов ГПП-1

Семаглутид и другие препараты этого класса снижают сахар и вес, а в недавнем крупном исследовании у людей с диабетом 2 типа и ХБП семаглутид замедлил ухудшение функции почек и снизил риск сердечно-сосудистых событий. Международные рекомендации по болезни почек при диабете включили класс в схему. Доступность и формы отличаются от страны к стране; это вопрос к эндокринологу и нефрологу вместе.

Давление, сахар, липиды

Что убрать и что изменить

Чем это должно закончиться: планом, а не «наблюдаем»

Правильный результат визита — письменная схема с целями, датами контроля и ответом на вопрос, кто ведёт. Нефролог нужен не на диализе, а раньше: при СКФ ниже 30, при белке категории A3, при быстром падении функции, при стойко высоком калии, при неясном диагнозе. Если за несколько лет никто не назвал вам стадию и не обсудил ни один из классов выше, разбор вашей схемы — отправная точка, и бесплатный разбор документов с этого и начинается.

• Давление. Большинство рекомендаций называют цель ниже 130/80, а при хорошей переносимости — ниже; измерять надо дома, по дневнику, а не на единственном визите. Если на трёх препаратах, включая мочегонное, в полных дозах давление выше цели — это резистентная гипертония, и её разбирают отдельно, включая поиск вторичных причин.
• Сахар. Цель по гликированному гемоглобину индивидуальная, обычно в диапазоне от 6,5 до 8 %, в зависимости от возраста, риска гипогликемий и стадии почек. Метформин при СКФ 30–45 снижают, ниже 30 — отменяют. На поздних стадиях гликированный гемоглобин становится менее надёжным, и помогает непрерывный мониторинг глюкозы.
• Липиды. Статины показаны практически всем взрослым с диабетом и ХБП: главная причина смерти при болезни почек — сердце и сосуды, а не уремия. Исключение — старт статинов уже на диализе: там пользы не показано.
• Нестероидные противовоспалительные — ибупрофен, диклофенак, нимесулид и подобные — при ХБП опасны, особенно вместе с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы и мочегонными. Обезболивание подбирают с врачом.
• «Растительные» добавки и травяные сборы неизвестного состава: ряд растений содержит вещества, повреждающие почки. Это относится и к продукции, которую продают как «очищение почек».
• Рентгеноконтрастные исследования — только с подготовкой: гидратация, оценка СКФ, временная отмена метформина.
• Дозы всех лекарств — антибиотиков, противовирусных, сахароснижающих, противосудорожных — пересчитывают под СКФ.
• Соль — до 5 граммов в сутки, белок — около 0,8 грамма на килограмм веса при ХБП без диализа; низкобелковые крайности без контроля диетолога опасны.
• Курение ускоряет потерю почки независимо от давления и сахара.
• Вакцинация: грипп, пневмококк, гепатит B — последний особенно до возможного диализа.

Что ищут, прежде чем сказать «это необратимо»

Часть снижения функции обратима, и её ищут до любых разговоров о прогнозе:

Именно поэтому полная картина за один заезд имеет смысл: УЗИ почек с оценкой кровотока, сосуды, сердце, глазное дно, кровь и моча в одном месте и в один набор дней, а не разрозненные заключения с разницей в полгода.

• Лекарства — обезболивающие, некоторые антибиотики, ингибиторы протонной помпы при длительном приёме, литий, добавки.
• Нарушение оттока мочи — увеличенная простата, камни, диабетический «ленивый» мочевой пузырь, который опорожняется не полностью. УЗИ с измерением остаточной мочи это показывает.
• Инфекция мочевых путей и пиелонефрит — при диабете протекают стёрто.
• Обезвоживание и мочегонные в жару, при поносе, при рвоте.
• Сердечная недостаточность — застой крови снижает фильтрацию, и лечить тогда надо сердце.
• Сужение почечных артерий атеросклерозом — у курящих и людей с распространённым атеросклерозом встречается чаще; его видят на УЗИ сосудов с допплером.
• Высокий кальций, нераспознанные заболевания щитовидной железы, миеломная болезнь у пожилых.

Что известно о клеточных технологиях и плазмообмене

Про стволовые клетки при болезни почек спрашивают часто, поэтому — честно.

Мезенхимальные стромальные клетки при диабетической нефропатии изучались в небольших исследованиях ранней фазы: их задачей была безопасность и поиск сигналов — например, по белку в моче или темпу снижения функции. Ни одной клеточной терапии для восстановления функции почки не зарегистрировано нигде в мире; крупных исследований, которые доказали бы, что клетки замедляют нефропатию, нет. В перечне технологий, разрешённых в зоне Боао Лэчэн, есть направление по диабету 2 типа и ряд других, но программы «для почек» в нём нет, и на странице маршрута это сказано прямо. Если где-то «клетки для почек» продают как услугу с обещанием роста СКФ — это обещание ничем не подтверждено.

Плазмообмен и аппаратное очищение плазмы — отдельная история. Удаление плазмы показано при узком круге иммунных заболеваний почек: болезни с антителами к базальной мембране клубочков, некоторых тяжёлых васкулитах, тромботической микроангиопатии, криоглобулинемии — и решение принимает нефролог по биопсии и антителам. При диабетической нефропатии как таковой убирать из крови нечего: повреждение не иммунное. В кластере есть двойная фильтрация плазмы (DFPP), но её показания — липиды, и к почкам при диабете она отношения не имеет. Платить за «очищение крови» в надежде на почки не стоит.

Что действительно изменило прогноз за последние годы — это не клетки и не аппараты, а классы препаратов из раздела выше. Скучно, зато доказано.

Диализ и трансплантация: где заканчивается маршрут

Начало диализа определяют не по одной цифре, а по сочетанию: СКФ ниже 15 с симптомами уремии, калий, который не удаётся удержать, задержка жидкости с одышкой, закисление крови, не отвечающее на лечение. К этому готовятся месяцами: сосудистый доступ формируют заранее, обсуждают выбор между гемодиализом и перитонеальным диализом, при возможности — постановку в лист ожидания трансплантации. Всё это — работа нефролога по месту жительства, и поездка на этом этапе не имеет смысла: дорога отнимет недели, а дать не сможет ничего.

Трансплантацию почки MedBridge не организует и не обещает — это отдельный медицинский и правовой маршрут, не входящий в наши возможности. Маршрут в кластер — для стадий, на которых есть что менять: G1–G3a, иногда G3b–G4 без острых осложнений, если врач по документам видит, что схему и диагноз есть смысл пересматривать.

Как устроена поездка, если показания есть

Первый шаг — бесплатный разбор выписок: доктор Ян читает русские документы в оригинале и обычно за один-два рабочих дня письменно отвечает, есть ли смысл лететь. Фото на телефон подойдёт; если документов нет, можно описать ситуацию словами. Отказ — такой же ответ, как и приглашение.

Если показания есть, основой становится расширенное обследование: несколько дней в одном здании, около полутора сотен показателей, отель, трансферы и координатор. Под болезнь почек его достраивают по решению нефролога: количественный белок в моче, УЗИ почек с кровотоком, сосуды. Смету присылают до покупки билетов; ориентиры по стоимости — на странице «Стоимость», а медицину вы оплачиваете по счёту госпиталя.

Практические детали:

Если сомневаетесь, нужна ли поездка вообще, — не гадайте. Пришлите выписки на бесплатный разбор: ответ «ехать не нужно» вы получите так же, как и любой другой, и он вам ничего не будет стоить.

• Рейс — прямой в Санью, дальше наземный трансфер до кластера на восточном побережье острова; встречает координатор. Для граждан России при прямом прилёте на Хайнань действует 30-дневный безвизовый режим, и лечение в нём названо разрешённой целью; выезжать на материк по нему нельзя.
• Лекарства — в ручной клади, с собой список по международным названиям и дозами; ничего из схемы ради поездки не отменяют.
• Вода. На Хайнане жарко и влажно, обезвоживание снижает фильтрацию и повышает креатинин — пить надо регулярно; но если врач ограничил жидкость из-за отёков, его ограничение важнее климата.
• Обезболивающие из дорожной аптечки — не нестероидные противовоспалительные; что можно, спросите у врача до вылета.
• С собой — анализы за последние год-два, чтобы врач видел динамику, а не одну точку.
• Домой вы возвращаетесь с заключением на русском, контрольными точками и схемой, которую дальше ведёт ваш нефролог или эндокринолог. На расстоянии ни координатор, ни госпиталь лечение не продолжают — преемственность обсуждают до вылета.