Эректильная дисфункция и простатит: полный разбор терапии

Почему эрекция — это вопрос сосудов

Эрекция — гидравлика. По сигналу из нервной системы гладкие мышцы в стенках артерий полового члена расслабляются, кровь заполняет пещеристые тела, а отток по венам пережимается. Для этого нужны три вещи: здоровый эндотелий, который выделяет оксид азота, проходимые артерии и работающие нервы. Атеросклероз, высокий сахар, курение и гипертония бьют по всем трём.

Отсюда главный факт, который редко объясняют на приёме. Артерии полового члена в диаметре заметно тоньше коронарных. Одна и та же бляшка, которая в сердце ещё ничем себя не выдаёт, в тонком сосуде уже ощутимо снижает кровоток. Поэтому у мужчин с сосудистой эректильной дисфункцией проблемы с сердцем в среднем проявляются на несколько лет позже, чем проблемы с эрекцией. Международные согласительные документы кардиологов и урологов прямо называют эректильную дисфункцию поводом оценить сердечно-сосудистый риск в любом возрасте, особенно в 40–60 лет, — независимо от того, собирается ли мужчина что-то делать с самой эрекцией.

Откуда берётся дисфункция

Что должны были сделать дома при эректильной дисфункции

Правильное обследование первого уровня — это не «сдайте тестостерон». Оно короткое, но системное:

• Сосудистая — самая частая у мужчин после сорока: атеросклероз, гипертония, курение, малоподвижность, лишний вес.
• Метаболическая — сахарный диабет и преддиабет. При диабете дисфункция наступает раньше и протекает тяжелее, потому что страдают и сосуды, и нервы одновременно. Если это ваш случай, читайте также страницу о диабете 2 типа и о диабетической полинейропатии.
• Гормональная — дефицит тестостерона, повышенный пролактин, болезни щитовидной железы. Встречается реже, чем принято думать, но её легко проверить и легко пропустить.
• Лекарственная — часть препаратов от давления (тиазидные мочегонные, некоторые бета-блокаторы), антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, антиандрогены, ингибиторы 5-альфа-редуктазы при аденоме, опиоиды. Отменять самостоятельно нельзя, но знать — нужно.
• Неврологическая — после операций на простате, при травме спинного мозга, при рассеянном склерозе, при выраженной нейропатии.
• Психогенная — у молодых чаще всего. Признаки: началось внезапно, зависит от партнёрши и обстановки, ночные и утренние эрекции сохранены. Здесь сосуды ни при чём, и помогает работа с сексологом, а не допплер.
• Смешанная — то, что на практике встречается чаще всего: сосудистая основа плюс страх неудачи, который её усиливает.
• Разговор и анкета. Стандартная анкета IIEF-5 из пяти вопросов даёт от 5 до 25 баллов: 22–25 — норма, 17–21 — лёгкая степень, 12–16 — лёгкая-умеренная, 8–11 — умеренная, 5–7 — тяжёлая. Эта цифра нужна не для диагноза, а чтобы потом было с чем сравнивать.
• Осмотр. Половые органы, предстательная железа, пульс на артериях стоп, давление, окружность талии. Искривление полового члена с болью — отдельный диагноз, болезнь Пейрони, и его надо назвать до любых процедур.
• Утренний тестостерон. Общий тестостерон сдают утром, при низком результате — повторяют и добавляют ЛГ, пролактин и глобулин, связывающий половые гормоны. Дефицитом в европейских рекомендациях считают значения ниже примерно 12 нмоль/л в двух утренних пробах при наличии жалоб; в американских порог чуть ниже. Один анализ, сданный вечером после бессонной ночи, диагнозом не является.
• Обмен. Глюкоза натощак и гликированный гемоглобин, липидный профиль, ТТГ.
• ПСА — после сорока-пятидесяти по показаниям и обязательно перед любой терапией тестостероном.
• Ревизия лекарств — всё, что принимаете, включая «безобидное».
• Допплерография сосудов полового члена с фармакологической пробой — не всем. Её делают, когда решают о второй линии или протезе, у молодых с подозрением на травму или венозную утечку, и когда картина не складывается.

Линии терапии при эректильной дисфункции

Первая линия: факторы риска и таблетки

Изменение образа жизни — не формальность. В исследованиях у мужчин с лишним весом снижение массы тела и регулярная физическая нагрузка улучшали эректильную функцию сами по себе, без лекарств. Отказ от курения действует в ту же сторону. У части мужчин этого достаточно.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил — основа первой линии. Они не создают эрекцию из ничего: нужна сексуальная стимуляция, препарат только усиливает естественный ответ. Различаются длительностью действия (тадалафил работает до полутора суток и выпускается в низкой дозе для ежедневного приёма) и зависимостью от еды (силденафил после жирной пищи всасывается медленнее и позже). Абсолютное противопоказание — нитраты в любой форме: вместе они дают опасное падение давления. С альфа-блокаторами, которые назначают при аденоме, сочетают осторожно.

Самая частая ошибка — объявить таблетки «не работающими» после одной-двух попыток. Руководства считают пробу адекватной только после нескольких попыток на максимальной дозе, при правильном приёме и с учётом времени начала действия. Вторая причина «неэффективности» — некорригированный дефицит тестостерона или некомпенсированный диабет: таблетка не может расслабить сосуд, у которого нет для этого ресурса. Третья — подделки, купленные через интернет.

Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия. В европейских рекомендациях она стоит как вариант при лёгкой сосудистой дисфункции, с ингибиторами ФДЭ-5 или без них, со слабой силой рекомендации. Курс обычно из нескольких сеансов, эффект по анкете скромный, при тяжёлой и неврологической дисфункции не показана. Метод широко доступен в России.

Вакуумные устройства — для тех, кому таблетки противопоказаны или не подходят. Эффективно, неудобно, безопасно.

Вторая линия: инъекции

Внутрикавернозные инъекции алпростадила (иногда в смеси с папаверином и фентоламином) дают эрекцию у большинства мужчин, включая тех, кому таблетки не помогли. Цена — укол перед каждым половым актом, риск затянувшейся эрекции и фиброза при неправильном применении. Внутриуретральная форма алпростадила менее эффективна, но без иглы. Всё это делается в России амбулаторно.

Третья линия: протез

Фаллопротезирование — операция с высокой удовлетворённостью, но необратимая: после неё другие методы уже не работают. Это решение принимают, когда исчерпано всё остальное, и принимают дома, с урологом, который будет наблюдать после.

Тестостерон: когда оправдан, когда опасен

Заместительная терапия тестостероном показана только при подтверждённом дефиците — две утренние пробы ниже порога плюс жалобы. Как единственный метод при дисфункции она помогает слабо; лучше работает в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5. Противопоказания: рак предстательной железы и молочной железы, планирование детей (терапия подавляет выработку собственных сперматозоидов), высокий гематокрит, нелеченое тяжёлое апноэ сна, декомпенсированная сердечная недостаточность. На фоне терапии контролируют гематокрит и ПСА. «Тестостерон для тонуса» без анализов — это не лечение, а риск.

Хронический простатит: что это на самом деле

Классификация, принятая во всём мире, делит простатит на четыре категории. Первая — острый бактериальный: температура, озноб, боль, трудности с мочеиспусканием. Это стационар сегодня, без вариантов. Вторая — хронический бактериальный: повторяющиеся инфекции мочевых путей с одним и тем же возбудителем, подтверждённым посевом. Третья — хронический простатит / синдром хронической тазовой боли: боль в промежности, над лобком, в половом члене или яичках, боль при эякуляции, учащённое мочеиспускание — не меньше трёх месяцев из последних шести, при этом бактерий в секрете нет. Четвёртая — бессимптомное воспаление, найденное случайно.

Главное, что надо знать: третья категория — это подавляющее большинство всех «простатитов». То есть у большинства мужчин с этим диагнозом нет инфекции, а значит, антибиотики лечат не их болезнь.

Что должны были сделать дома при простатите

Чем лечат тазовую боль, если это не инфекция

Современный подход — лечение по фенотипу: смотрят, какие именно компоненты есть у конкретного мужчины, и каждый лечат своим методом.

Хронический простатит и эректильная дисфункция ходят вместе: боль, страх боли и напряжённое тазовое дно ухудшают эрекцию, а лечение боли нередко улучшает и её. Это ещё один аргумент за то, чтобы смотреть на мужчину целиком, а не на одну железу.

• Посев — двухстаканная проба (моча до и после массажа простаты) или классическая четырёхстаканная. Без неё слово «бактериальный» ничем не подтверждено.
• Общий анализ мочи, УЗИ, при симптомах нарушения мочеиспускания — урофлоуметрия, чтобы исключить аденому, стриктуру уретры, камень.
• ПСА — с осторожностью. Он повышается при воспалении и после массажа простаты; биопсия на основании ПСА, сданного в обострении, — частая и ненужная травма. Пересдают после стихания.
• Исключить то, что маскируется под простатит: паховая грыжа, невралгия полового нерва, патология прямой кишки, при крови в моче — опухоль мочевого пузыря.
• Анкета NIH-CPSI — боль, мочеиспускание, качество жизни, от 0 до 43 баллов. Снижение примерно на шесть баллов считается клинически значимым. Без исходной цифры невозможно понять, работает ли что-то вообще.
• Мочевые симптомы — альфа-блокаторы, особенно у впервые заболевших; эффект умеренный.
• Инфекционный компонент — антибиотики при подтверждённой второй категории курсом в несколько недель; у тех, кого ещё не лечили, европейские рекомендации допускают один пробный курс со слабой силой рекомендации. Если он не помог, повторять его без посева не рекомендовано: это не лечит боль, зато даёт устойчивость и осложнения, вплоть до разрыва сухожилий на фторхинолонах.
• Напряжение мышц тазового дна — самый недооценённый компонент. Физиотерапия тазового дна, работа с триггерными точками, релаксация. Часто именно здесь и живёт «простатит».
• Психологический компонент — тревога, катастрофизация боли, депрессия. Когнитивно-поведенческая терапия доказанно улучшает состояние, и это не значит «вы всё придумали».
• Противовоспалительные — короткими курсами, не постоянно.
• Иглорефлексотерапия — в европейских рекомендациях по хронической тазовой боли стоит как вариант с показанной в контролируемых исследованиях пользой.
• Ударно-волновая терапия на промежность — ещё один вариант со слабой рекомендацией.
• Чего делать не стоит: бесконечные курсы «массажа простаты», смена пятого антибиотика на шестой, лечение по результатам ПЦР на условно-патогенную флору, которая есть у здоровых.

Ударно-волновая терапия, PRP и клетки: что известно честно

Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия. Накоплен ряд контролируемых исследований и несколько метаанализов. Картина такая: у мужчин с лёгкой сосудистой дисфункцией улучшение по анкете на несколько баллов по сравнению с имитацией процедуры, у мужчин с тяжёлой — нет. Протоколы различаются, долгосрочный эффект изучен хуже, серьёзных осложнений не описано. Это метод с реальным, но скромным эффектом, который нет смысла ждать от одной поездки, если курс не доведён до конца.

PRP (обогащённая тромбоцитами плазма). Несколько небольших контролируемых исследований последних лет дали противоречивые результаты: в одних улучшение по сравнению с плацебо было, в других — нет. Стандартного протокола приготовления и введения не существует. Европейские рекомендации относят PRP при эректильной дисфункции к экспериментальным методам. В кластере PRP готовят из собственной крови пациента, и уролог может предложить его как опцию по решению после диагностики, — но именно как опцию, а не как основание для поездки. Подробнее о методе — на странице PRP и пептидной терапии.

Стволовые клетки. Исследования ранних фаз с небольшим числом участников показали приемлемую безопасность и неубедительную эффективность. Зарегистрированного клеточного продукта для лечения эректильной дисфункции нет нигде в мире. В перечне технологий, допущенных в пилотной зоне Боао Лэчэн, направления сформулированы иначе — сердечная недостаточность, диабет, онкология, цирроз, суставы, нейродегенеративные заболевания; эректильной дисфункции и простатита среди них нет. Поэтому клеточной программы при этих диагнозах в кластере нет, и обещать её мы не будем. Как устроен допуск технологий в зоне — на странице клеточных технологий.

Что собирают за один заезд в кластере

Смысл поездки при этих диагнозах — не метод, а полная картина, которую дома собирают месяцами по разным кабинетам. Основа — расширенное обследование: четыре дня и три ночи, около 150 показателей. Для мужского здоровья в нём важны: тестостерон, ЛГ, пролактин; гликированный гемоглобин и глюкоза; липидный профиль с аполипопротеинами; высокочувствительный С-реактивный белок и гомоцистеин; гормоны щитовидной железы; ПСА общий и свободный; УЗИ сонных артерий как ранняя оценка атеросклероза; осмотр терапевта и хирурга. Консультация уролога, посев, исследование кровотока полового члена и ударно-волновая терапия в базовую программу не входят — их добавляют по решению врача и считают отдельно; ориентиры собраны на странице «Стоимость».

Что это даёт практически. Если тестостерон ниже порога — это диагноз, а не ощущение. Если сахар за три месяца выше нормы — таблетки для эрекции будут работать хуже, пока его не взять под контроль, и это надо знать до покупки следующей упаковки. Если на сонных артериях уже есть бляшки — поводом для визита к кардиологу дома станет не эрекция, а сосуды, и это другой разговор; страница об атеросклерозе объясняет, что с этим делают. Если посев чистый, а боль есть — лечить будут тазовое дно, а не бактерии.

Традиционная китайская медицина в кластере — направление мастера Чжи Нин. При хронической тазовой боли, нарушениях сна и стрессе иглорефлексотерапия и работа с телом идут как сопровождение: они не отменяют уролога и не убирают причину, но у части мужчин снижают боль и напряжение. О том, как проходит первый визит, — на странице ТКМ. Если плохой сон — отдельная проблема, есть страница о бессоннице.

Аденома предстательной железы — другой диагноз, и в кластере он решается по-другому: среди технологий зоны есть малоинвазивные методы, показания к которым определяет уролог после обследования. На странице технологий об этом сказано отдельно.

Как измеряют результат

Результат при этих диагнозах — не «стало лучше», а цифры. Исходная точка — анкеты IIEF-5 и NIH-CPSI до любых вмешательств, плюс тестостерон, гликированный гемоглобин, липиды, давление. Контрольная точка — через три месяца: те же анкеты, те же анализы, у врача по месту жительства. Сдвиг по анкете эрекции на несколько баллов и по анкете простатита на шесть и больше — это и есть ответ на вопрос «работает ли». Если цифры не сдвинулись, схему пересматривают, а не повторяют то же самое дольше. Заключение из кластера оформляют так, чтобы по нему мог вести уролог или терапевт дома, с препаратами в международных названиях.

Как проходит поездка

Из России летают прямым рейсом в Санью, дальше — наземный трансфер до кластера в Цюнхае, координатор встречает в аэропорту и сопровождает на приёмах с переводом. Для граждан России действует общекитайский безвизовый режим до конца 2027 года; у Хайнаня есть и собственный 30-дневный безвиз, в котором лечение названо разрешённой целью, — условие одно: прилететь на остров напрямую, без пересадки на материке. Климат тропический, влажный, летом жарко, с лета по осень возможны тайфуны; на четыре дня обследования это почти не влияет, но на период дождей разумнее не планировать.

Что взять с собой: все прежние анализы и заключения в оригинале, результаты посевов и УЗИ, список принимаемых лекарств с международными названиями, очки, если нужны для анкет. Лекарства — в ручной клади. Если есть любые жалобы со стороны сердца, их проверяют дома до перелёта, а не на месте: длительный полёт при нестабильной стенокардии — риск, который ни одно обследование не оправдывает.

Когда ехать не нужно

Если сомневаетесь, нужна ли вам поездка, — не гадайте. Пришлите выписки на бесплатный разбор: доктор Ян читает русские документы в оригинале и письменно отвечает, есть ли смысл лететь, чего не хватает в обследовании и что разумнее сделать дома. Ответ «ехать не нужно» — тоже ответ, и он ничего не стоит.

• Острое состояние: температура с болью в промежности, задержка мочи, эрекция, которая держится часами и болит. Это стационар рядом с домом сегодня.
• Сердечные симптомы при нагрузке. Сначала кардиолог дома — и это его решение, а не наше.
• Первая линия не пройдена: таблетки не пробовали или пробовали неправильно, посев не делали. Это быстрее и дешевле сделать дома.
• Дисфункция явно психогенная: внезапная, ситуативная, с сохранёнными утренними эрекциями. Сексолог дома даст больше, чем сосудистая диагностика на другом конце континента.
• Ожидание процедуры, после которой можно будет не лечить сахар, давление и сосуды. Такой процедуры нет ни в кластере, ни где-либо ещё.