Выпадение волос: что должны были проверить и назначить дома

Четыре разных «выпадения»

Каждый волос живёт циклом: фаза роста длится от двух до шести лет, затем короткий переход и около трёх месяцев покоя, после чего волос выпадает, а из того же фолликула растёт новый. В норме в фазе роста находится около 85–90 % волос, и терять 50–100 волос в день — обычное дело. Болезнь начинается там, где цикл сбивается или фолликул гибнет.

Андрогенетическая алопеция

Самая частая форма у обоих полов. Это не болезнь в привычном смысле, а наследственная чувствительность фолликулов к мужским гормонам — прежде всего к дигидротестостерону. Уровень гормонов при этом обычно нормальный; дело в рецепторах. Под их действием фаза роста укорачивается, и фолликул с каждым циклом даёт волос тоньше и короче, пока тот не превращается в пушок. Этот процесс называют миниатюризацией, и он обратим лишь частично: истончённый фолликул можно «раскачать», погибший — нет.

У мужчин рисунок узнаваем: виски и макушка, по шкале Норвуда — Гамильтона от I до VII. У женщин волосы редеют по всей макушке, пробор расширяется, а линия роста надо лбом чаще сохраняется — шкала Людвига от I до III или «ёлочка» по Олсен. Начинается после полового созревания и медленно идёт десятилетиями; у женщин нередко усиливается после менопаузы.

Телогеновое выпадение

Второй по частоте вариант, и именно его чаще всего принимают за «облысение». Триггер — высокая температура или тяжёлая инфекция (в том числе COVID-19), операция под наркозом, роды, резкая диета и потеря веса, тяжёлый стресс, дефицит железа, нарушения щитовидной железы, начало или отмена некоторых лекарств (ретиноиды, антикоагулянты, бета-блокаторы, препараты лития и вальпроевой кислоты, отмена гормональных контрацептивов). Волосы разом переходят в фазу покоя и через два-три месяца после события начинают сыпаться — равномерно, по всей голове, горстями.

Главное, что надо знать: после устранения причины это проходит само, обычно в течение полугода. Если выпадение длится дольше, говорят о хронической форме и ищут причину заново. Лечить телогеновое выпадение как андрогенетическое — частая и бессмысленная ошибка.

Гнёздная (очаговая) алопеция

Аутоиммунный процесс: иммунная система атакует фолликулы, и за недели появляются круглые гладкие очаги без волос, иногда с изменениями ногтей. Течение непредсказуемо — очаги могут зарасти сами, а могут слиться до полной потери волос на голове и теле. Лечение принципиально другое: местные и внутриочаговые гормоны, при тяжёлых формах — ингибиторы янус-киназ (барицитиниб, ритлецитиниб), которые в ряде стран зарегистрированы именно по этому показанию. Таблетки от андрогенетической алопеции здесь не работают; миноксидил иногда добавляют как вспомогательное средство, но основу лечения он не составляет.

Рубцовые формы

Самая опасная группа, потому что время здесь работает против вас буквально. Фолликул замещается рубцом, и волос на этом месте не вырастет никогда. Признаки: гладкая блестящая кожа без устьев фолликулов, зуд, жжение, краснота, шелушение вокруг волос, гнойнички. Диагнозы — плоский фолликулярный лишай, фронтальная фиброзирующая алопеция, дискоидная волчанка, декальвирующий фолликулит и другие. Нужна биопсия, а цель лечения — остановить процесс, пока есть что сохранять. Это не повод для поездки, а повод для дерматолога в ближайшие недели.

Что должны были проверить дома

Трихоскопия и проба с потягиванием

Трихоскопия — осмотр кожи головы дерматоскопом под увеличением. При андрогенетической алопеции видно разную толщину волос (разброс диаметра больше 20 %), рост пушковых волос, фолликулы с одним волосом вместо двух-трёх, коричневатый ободок вокруг устьев. При телогеновом выпадении волосы одинаковой толщины и много коротких отрастающих. При гнёздной — волосы в виде восклицательных знаков, жёлтые и чёрные точки. При рубцовых — отсутствие устьев и шелушение вокруг волос. Снимки делают в одних и тех же точках — это и есть «до», без которого оценить лечение невозможно.

Проба с потягиванием проста: врач захватывает пучок в 50–60 волос и мягко тянет. Если выпадает больше десятой части — выпадение активно. Фототрихограмма считает плотность волос на квадратный сантиметр и долю волос в фазе роста и покоя.

Анализы

Отдельно про биотин: без дефицита он не отращивает волосы, зато в больших дозах искажает результаты лабораторных тестов, включая гормоны щитовидной железы и тропонин. Перед анализами его отменяют.

Биопсия

Нужна, когда подозревают рубцовую форму или картина неясна. Берут столбик кожи диаметром 4 мм и смотрят под микроскопом. Это единственный способ распознать рубцовую алопецию на ранней стадии, когда ещё есть что спасать.

Шкалы простым языком

Шкала нужна не для диагноза, а для разговора: «Людвиг II» говорит врачу больше, чем «сильно редеют».

• общий анализ крови и ферритин — дефицит железа восполняют; какой уровень ферритина считать достаточным именно для волос, врачи спорят, но явный дефицит лечить нужно;
• ТТГ, при отклонениях — свободный Т4 и антитела к щитовидной железе;
• витамин D и цинк — доказательства связи с выпадением слабые; дефицит восполняют, «ударные дозы» без дефицита не помогают;
• у женщин при нерегулярном цикле, акне или избыточном росте волос на лице — тестостерон, ДГЭА-С, пролактин, ГСПГ: ищут синдром поликистозных яичников и другие гормональные причины;
• если выпадение началось быстро и вместе с огрубением голоса, резким ростом волос на лице и теле или сбоем цикла, а тестостерон или ДГЭА-С сильно повышены — это срочно к эндокринологу: исключают опухоль, вырабатывающую андрогены;
• при «изъеденном молью» рисунке очагов — анализ на сифилис, при подозрении на волчанку — антинуклеарные антитела;
• список всех лекарств и добавок за последний год — его смотрят внимательнее, чем анализы.
• Норвуд — Гамильтон: мужской тип, семь ступеней от лёгкого отступления висков до «подковы»;
• Людвиг: женский тип, три степени расширения пробора при сохранённой линии роста;
• Синклер: пятибалльная фотошкала для женщин, удобна для самооценки по фото макушки;
• SALT: процент потерянной площади при гнёздной алопеции, от 0 до 100.

Что должны были назначить: порядок при андрогенетической алопеции

Доказанная эффективность при андрогенетической алопеции есть у небольшого числа средств, и порядок их назначения давно известен. Всё остальное — либо дополнение, либо маркетинг.

Миноксидил местно

Первая линия для мужчин и женщин. Раствор 2 % или 5 % и пена 5 %, зарегистрированы по этому показанию. Как именно он работает, до конца не ясно: удлиняет фазу роста и улучшает кровоснабжение фолликула. Наносят на сухую кожу головы, а не на волосы, один-два раза в день по инструкции. В первые четыре-восемь недель выпадение может усилиться — старые волосы в фазе покоя выталкиваются новыми; это ожидаемый этап, на котором бросает заметная часть начавших. Первый эффект — через три-четыре месяца, судить о результате можно через шесть-двенадцать. Главное правило: работает, пока применяете; после отмены за три-шесть месяцев всё возвращается к исходному. Побочные: раздражение кожи, у женщин — нежелательный рост волос на лице при попадании.

Финастерид

Основа лечения мужского типа. 1 мг в сутки блокирует фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон, и снижает его уровень в коже головы. У большинства останавливает прогрессирование, у части даёт прирост. Оценивают через шесть-двенадцать месяцев, принимают годами. Побочные эффекты — снижение либидо и эрекции — возникают у небольшой части мужчин и обычно проходят после отмены; сообщения о стойких симптомах есть, их частота и природа обсуждаются. Об этом говорят до назначения, а не после форума. Женщинам детородного возраста противопоказан — нарушает развитие плода мужского пола; беременным нельзя даже трогать раздавленные таблетки. Препарат примерно вдвое снижает ПСА — об этом надо предупредить уролога.

Дутастерид

Блокирует оба типа фермента и в сравнительных исследованиях несколько сильнее финастерида. По показанию «андрогенетическая алопеция» зарегистрирован в Японии и Южной Корее; в других странах, включая Россию и Китай, применяется вне инструкции по решению врача. Побочные эффекты того же класса, выводится дольше.

Миноксидил внутрь в малых дозах

Это не следующая линия, а вариант вместо раствора для тех, кто его не переносит, — по решению врача. Применяется вне инструкции: препарат зарегистрирован как средство от давления, но в дозах 0,25–5 мг в сутки его всё шире назначают при выпадении волос — данных по эффективности становится больше, хотя крупных сравнительных исследований мало. Побочные: рост волос на теле и лице, отёки, учащённый пульс, головокружение. Назначает только врач, при проблемах с сердцем — после кардиолога.

Антиандрогены у женщин

У женщин гормональная основа другая, и препараты другие. Спиронолактон (вне инструкции) снижает действие андрогенов на фолликул и требует надёжной контрацепции. При синдроме поликистозных яичников обсуждают комбинированные контрацептивы с антиандрогенным компонентом. После менопаузы врач может рассмотреть финастерид. Все эти решения — за гинекологом-эндокринологом вместе с дерматологом.

Дополнения с разной силой доказательств

Пересадка волос

Переносят фолликулы с затылка, которые к андрогенам нечувствительны, на поредевшие зоны. Условия: стабильная донорская зона, остановленное базовой терапией прогрессирование — иначе пересаженное остаётся, а своё вокруг продолжает уходить, — и спокойная кожа без активного воспаления. При телогеновом выпадении и активных рубцовых формах не делают. В кластере Боао Лэчэн пересадку мы не обещаем: это решение хирурга и чаще всего домашний маршрут.

Чего делать не стоит

• шампунь с кетоконазолом 2 % — слабое дополнение к схеме, не замена;
• низкоинтенсивный лазер (расчёски и шлемы) — устройства допущены к продаже, эффект в исследованиях скромный;
• микронидлинг — в небольших исследованиях усиливал действие миноксидила; делают у врача, не дома;
• PRP — плазма собственной крови, обогащённая тромбоцитами, вводится в кожу головы; обычно три сеанса с интервалом в месяц, затем поддерживающие. Небольшие исследования и их сводки показывают прирост плотности по сравнению с плацебо, но протоколы различаются, а эффект без поддержки уходит. Это дополнение к базовой схеме, а не её замена;
• витамины и добавки — только при доказанном дефиците.
• бросать миноксидил в первые недели, когда выпадение усилилось;
• менять схему каждые два месяца, не дождавшись срока оценки;
• покупать финастерид по совету из интернета, не обсудив побочные эффекты с врачом;
• делать курсы PRP или «ампул» без базовой схемы;
• пить «витамины для волос» без анализов;
• лечить телогеновое выпадение как андрогенетическое — и наоборот.

Что известно о клетках и экзосомах при выпадении волос

Это самая рекламируемая и самая слабо доказанная часть. В лабораториях изучают культуры клеток волосяного сосочка, стволовые клетки жировой ткани и среду, в которой они росли, экзосомы — микроскопические пузырьки, которыми клетки обмениваются сигналами, — и выращивание новых фолликулов из перепрограммированных клеток. Результаты в культуре и на животных обнадёживают, у людей есть небольшие ранние исследования. Зарегистрированного клеточного или экзосомального лекарства от андрогенетической алопеции нет ни в одной стране.

При этом «экзосомы для волос» и «стволовые клетки для волос» продают в косметологических клиниках многих стран как услугу — состав и доза в таких продуктах не проверяемы, а регулятор США публично предупреждал о незарегистрированных экзосомальных продуктах. В перечне клеточных технологий, разрешённых к клиническому применению в кластере Боао Лэчэн, выпадения волос нет, и на наших страницах такой программы нет. Если вам её обещают — где угодно — это повод уйти, а не платить. О том, как технологии вообще попадают в зону, — на странице клеточных технологий.

Что даёт заезд в кластер — и чего не даёт

Честный ответ: ради препаратов лететь незачем — миноксидил и финастерид зарегистрированы и в России, и в Китае, и дома они дешевле. Смысл появляется в двух ситуациях.

Первая — когда выпадение оказалось частью большего узла: щитовидная железа, железо, половые гормоны, сахар, сон и стресс, — который дома никто не собрал в одну картину. За один заезд в кластере проходят обследование — четыре дня и три ночи, около 150 показателей, — а к нему добавляют трихоскопию с фотофиксацией и приём дерматолога. Кто будет вести приём и где делают трихоскопию под вашу дату, запрашивают у госпиталя под конкретный случай — до сметы и билетов.

Вторая — когда вы и так едете в кластер на обследование, anti-age или другую программу, и вопрос волос решают тем же заездом. По решению врача добавляют PRP в кожу головы — плазму готовят из вашей крови перед процедурой — и курс традиционной китайской медицины у мастера Чжи Нин как сопровождение: иглоукалывание, включая технику по волосистой части головы, и фитотерапия для сна и восстановления после болезни, запустившей выпадение. ТКМ схему дерматолога не заменяет.

Чего заезд не даёт: клеточной программы, экзосом и пересадки. Ориентиры по стоимости программ собраны на странице «Стоимость»; цену процедур называют после очной диагностики, а оплата идёт в кассу госпиталя по его счёту.

Как считают результат

Не по ощущениям и не по волосам в сливе. Трихоскопию повторяют в тех же точках, фото — при том же свете и том же проборе. Первая контрольная точка — через три-шесть месяцев, полная оценка — через год. Стабильная картина — уже результат: цель — остановить истончение и удержать живые фолликулы. Неудача — когда при аккуратном применении истончение продолжается: плотность падает, доля пушковых волос растёт, пробор шире. Менять или усиливать схему решают не раньше чем через полгода для местного средства и через год для таблеток, а не по первому впечатлению. На гладкой коже, где фолликулов давно нет, роста не будет ни от чего.

Как проходит поездка

Из России на Хайнань летают прямые рейсы в Санью; дальше наземный трансфер до кластера в Цюнхае на восточном побережье, в аэропорту встречает координатор, он же переводит на приёмах. Для россиян действует 30-дневный безвизовый въезд на Хайнань, где лечение прямо названо разрешённой целью, — при условии прямого прилёта на остров без пересадки в материковом Китае.

Что взять с собой: все прежние анализы и снимки, если они есть; список лекарств и добавок за год; фото макушки и пробора, сделанные полгода-год назад, — для сравнения. Две бытовые детали: солнце на Хайнане сильное, и кожа головы под поредевшими волосами обгорает первой — головной убор нужен с первого дня, после PRP особенно; стандартная страховка путешественника плановые процедуры не покрывает, поэтому полис выбирают заранее. Домой вы возвращаетесь с выпиской, схемой, снимками «до» и датой контрольной трихоскопии; препараты в заключении названы международными названиями, чтобы врач дома их опознал. Дальше вас ведёт он: ни координатор, ни госпиталь кластера помощь на расстоянии не окажут, и это надо принять до поездки.

Если сомневаетесь

Пришлите выписки, анализы и фото макушки на бесплатный разбор: доктор Ян читает русские документы в оригинале и письменно отвечает, есть ли смысл лететь. Если по документам видно, что схему подберут дома, вам так и напишут — и это тоже результат.