Повторные неудачи ЭКО: что должны были проверить дома

Когда «ещё одна попытка» перестаёт быть планом

Единого определения повторных неудач имплантации нет. Чаще всего о них говорят, когда беременность не наступила после переноса трёх и более эмбрионов хорошего качества. Европейское общество репродуктологов в последние годы предлагает считать иначе — не по числу переносов, а по накопленной расчётной вероятности: если по эмбрионам и возрасту беременность «должна была» наступить с высокой вероятностью, а не наступила, пора искать причину. Логика у обоих подходов одна: после определённой точки повторение без разбора перестаёт быть тактикой.

Важно разделить две разные ситуации, у которых разный план обследования:

И над обеими ситуациями стоит возраст. После тридцати пяти лет доля эмбрионов с хромосомными нарушениями растёт с каждым годом, после сорока — резко. Это главная причина неудач, и её не лечит ни одна технология. Поэтому разбор причин должен идти быстро, а не растягиваться на год по разным кабинетам.

• Переносы не приживаются — тест ни разу не стал положительным или беременность биохимическая. Здесь ищут причину на стороне эндометрия, полости матки, качества эмбрионов и гормонального фона.
• Беременность наступает и прерывается — две и более потери. Это привычное невынашивание, у него свой список: кариотип обоих партнёров, антифосфолипидный синдром, строение матки, щитовидная железа, по возможности генетика абортивного материала.

Что обязаны были проверить дома

Партнёр

Самое частое упущение. Примерно в половине пар с бесплодием причина целиком или частично на стороне мужчины, а обследуют и лечат годами только женщину. Минимум — спермограмма по современным критериям, при отклонениях — повтор через несколько недель, по показаниям тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов и консультация андролога. Без этого ни один протокол не считается осмысленным.

Трубы и полость матки

Проходимость труб проверяют ультразвуком с контрастом или рентгеном с контрастом. Полость матки — ультразвуком, при сомнениях гистероскопией: полип, подслизистая миома, перегородка, внутриматочные спайки или хронический эндометрит заметно снижают шансы любого переноса, пока их не убрали. Отдельная история — гидросальпинкс, скопление жидкости в трубе: жидкость стекает в полость и мешает имплантации, поэтому такую трубу перед ЭКО обычно удаляют или перекрывают.

Гормоны и овариальный резерв

АМГ и число антральных фолликулов на УЗИ показывают, сколько яйцеклеток осталось, но не какого они качества — качество определяется возрастом. ФСГ и эстрадиол в начале цикла, пролактин, гормоны щитовидной железы и антитела к ней, инсулин и глюкоза — всё это объясняет слабый ответ на стимуляцию или нерегулярный цикл и корректируется дома, часто без больших затрат.

Генетика

Кариотип обоих партнёров — при повторных потерях беременности. Генетическое тестирование эмбрионов перед переносом (ПГТ-А) — по показаниям: оно помогает не переносить эмбрионы с хромосомными нарушениями, особенно после тридцати семи — тридцати восьми лет, но споры о том, повышает ли оно шансы на рождение ребёнка в итоге, продолжаются. Это решают с репродуктологом дома, лететь за этим никуда не нужно.

Обмен и образ жизни

Избыточный вес и курение обеих сторон снижают результативность ЭКО, и это один из немногих факторов, который полностью в руках пары. Сюда же — инсулинорезистентность при синдроме поликистозных яичников, компенсация щитовидной железы, витамин D при дефиците. Ничего из этого не требует перелёта.

Эндометрий: тонкий, воспалённый или с рубцами

Тонкий эндометрий

Чаще всего порогом считают толщину меньше семи миллиметров в день переноса или на пике подготовки. Причины — перенесённые выскабливания, воспаление, иногда просто индивидуальная особенность. Стандартная подготовка — эстрогены (эстрадиол в таблетках, геле или пластыре) в возрастающих дозах. Когда это не помогает, пробуют вагинальный силденафил, пентоксифиллин с витамином E, внутриматочное введение Г-КСФ или PRP — у всех этих подходов доказательная база слабая, а рандомизированных исследований мало и результаты у них противоречивы. Честная формулировка: это попытки, а не стандарт, и ни одна из них не даёт предсказуемого результата.

Хронический эндометрит

Вялотекущее воспаление слизистой, которое не чувствуется и на обычном УЗИ не видно. Диагноз ставят по биопсии: ищут плазматические клетки, обычно иммуногистохимическим окрашиванием на CD138. Лечат антибиотиком, чаще доксициклином, с контрольной биопсией. Это одна из немногих находок при повторных неудачах, после устранения которой результативность переносов, по данным наблюдений, действительно растёт, — и её часто пропускают.

Синдром Ашермана

Внутриматочные спайки после выскабливаний, особенно после прерывания беременности или неполного выкидыша. Лечение — гистероскопическое рассечение спаек с последующей гормональной терапией и, иногда, временным барьером в полости; главная проблема — спайки возвращаются, и может потребоваться несколько вмешательств. Клеточные подходы при тяжёлом синдроме Ашермана — отдельная тема ниже.

Тест рецептивности эндометрия

Анализ, который обещает найти «окно имплантации» по экспрессии генов в биопсии. В крупном рандомизированном исследовании его польза не подтвердилась, и в рутинную практику руководства его не включают. Если вам предлагают его как ключ к успеху — это дополнительная услуга, а не доказанная необходимость.

«Иммунное бесплодие»: где наука, а где коммерция

Это самая коммерчески нагруженная часть репродуктологии, и в ней стоит разобраться до любой поездки.

Что действительно существует и лечится: антифосфолипидный синдром. Его диагностируют по антителам в крови, подтверждённым повторно не раньше чем через двенадцать недель, и при привычном невынашивании назначают низкие дозы аспирина и низкомолекулярный гепарин — это стандарт, а не экзотика. Наследственные тромбофилии — отдельный вопрос: рутинно обследовать на них при неудачах ЭКО руководства не рекомендуют, а гепарин «на всякий случай» без подтверждённого показания пользы не показал.

Что в руководствах не рекомендовано вне клинических исследований: определение NK-клеток в крови как маркер «агрессивного иммунитета» (оно не отражает того, что происходит в матке), внутривенный иммуноглобулин, интралипид, преднизолон «для имплантации», внутриматочное введение Г-КСФ, иммунизация лимфоцитами партнёра. Часть этих методов небезопасна, все — платные, и ни один не доказал прирост рождений в качественных исследованиях. Если в вашей выписке иммунологические схемы занимают больше места, чем результаты гистероскопии и спермограммы партнёра, — это само по себе повод для пересмотра.

Иммунология при повторных неудачах имеет смысл там, где она меняет тактику: антифосфолипидные антитела, антитела к щитовидной железе, при привычном невынашивании — иногда антинуклеарные антитела. Всё остальное — зона исследований.

Овариальный резерв: что можно, чего нельзя

Низкий резерв — это мало яйцеклеток, а не «плохие яичники». Качество яйцеклеток определяет возраст, и никакой метод — ни гормональный, ни клеточный, ни PRP в яичник — не создаёт новых яйцеклеток и не возвращает старым молодость. Это надо принять до того, как рассматривать любые «восстановительные» программы.

Что обсуждают при слабом ответе на стимуляцию: смену протокола, накопление эмбрионов за несколько циклов, добавки вроде ДГЭА, коэнзима Q10 или гормона роста — у всех доказательная база слабая, и обещать от них результат нельзя. Внутрияичниковое введение PRP — экспериментальный подход, по которому опубликованы небольшие серии и единичные контролируемые работы с противоречивыми результатами; как стандарт его нигде не признают.

Если резерв истощён, честный разговор — о донорской яйцеклетке. Результативность донорских программ высокая, они доступны в России, и услышать это раньше, а не после пятой попытки на своих клетках, — тоже результат разбора. Преждевременная недостаточность яичников до сорока лет — отдельный диагноз с отдельной страницей: ранний климакс и ПНЯ, где описано, что в кластере есть именно по нему и с какими оговорками.

Что известно о клеточных подходах при бесплодии

Здесь важно отделить три разных вопроса: что исследуют, что разрешено и что доступно вам.

Что исследуют. Мезенхимальные стволовые клетки — из костного мозга, пуповины, менструальной крови — изучают при тяжёлом синдроме Ашермана и тонком эндометрии, который не отвечает на гормоны: клетки вводят в полость матки или в сосуды, питающие её. Опубликованы небольшие серии случаев и ранние фазы исследований, в основном из Китая, Испании и Ирана; в части из них описано утолщение эндометрия и отдельные беременности. Рандомизированных исследований, которые доказали бы прирост рождений, нет. Обогащённую тромбоцитами плазму (PRP) при тонком эндометрии изучали в небольших рандомизированных работах с противоречивыми результатами. Всё это — исследовательские подходы, и так они и называются в честных публикациях.

Что разрешено в зоне. Перечень клеточных технологий, допущенных регулятором Боао Лэчэн к клиническому применению, по нашим данным включает сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, диабет 2 типа, онкологию, декомпенсированный цирроз, поражения суставов, нейродегенеративные заболевания и ряд других. Бесплодия, тонкого эндометрия и синдрома Ашермана в этом перечне нет. Это означает простую вещь: клеточной «программы при бесплодии», которую можно выбрать и оплатить, в кластере не существует. Любое применение PRP или клеток по этому поводу — решение конкретного врача после очной оценки, если он видит для этого основания, и обсуждается оно с вами как исследовательский подход, а не как услуга. Подробнее о том, как устроено клеточное направление в зоне, — на странице клеточных технологий.

Что доступно вам. Ответ на этот вопрос даёт не статья, а разбор ваших документов. Если вы летите за клетками как за гарантией — ехать не нужно, и мы скажем это до покупки билета.

Что собирают за один заезд в кластере

Смысл заезда — не метод, а собранная за несколько дней картина, на которую дома уходят месяцы. Основа — программа обследования: около 150 показателей, включая гормоны, обмен, печень, сосуды, онкоскрининг и осмотр гинеколога с мазком. Под бесплодие её достраивают, и это уже решает врач:

Даты заезда подбирают под цикл: гистероскопию с биопсией делают в первой половине цикла, после окончания менструации, в те же дни считают антральные фолликулы; толщину и структуру эндометрия оценивают ближе к середине цикла или в день, который назовёт врач. Поэтому вопрос «в какой день цикла прилететь» задают до покупки билетов, и ответ на него входит в письменную смету. Что именно войдёт в ваш объём и сколько это стоит, видно до вылета; ориентиры по программам собраны на странице стоимости.

Результат поездки — заключение с цифрами, снимками и протоколом гистероскопии и его перевод на русский, с которыми вы возвращаетесь к своему репродуктологу. Планировать следующий протокол будет он, не вместо него, а вместе с ним. Если нужно развёрнутое заключение по всей истории до поездки, есть второе мнение по документам.

Традиционная китайская медицина как сопровождение

Направление ведёт мастер Чжи Нин. При бесплодии задача ТКМ узкая и честно ограниченная: сон, тревога, восстановление после стимуляций, регулярность цикла. Крупное рандомизированное исследование 2018 года не показало прироста рождений от иглоукалывания вокруг переноса эмбрионов по сравнению с имитацией процедуры, поэтому обещать «повышение шансов» ТКМ не может и не обещает. Это сопровождение, а не лечение причины.

• АМГ и УЗИ малого таза с подсчётом антральных фолликулов и оценкой эндометрия — толщина, структура, кровоток;
• гистероскопия с биопсией эндометрия — если полость не смотрели или смотрели давно; биопсию исследуют на хронический эндометрит;
• свёртывание и антифосфолипидные антитела, антитела к щитовидной железе — там, где они меняют тактику;
• консультация гинеколога с разбором всех предыдущих протоколов, качества эмбрионов и ответов на стимуляцию.

Поездка: логистика, виза, сезон

Прямые рейсы из России прилетают в Санью; дальше наземный трансфер до кластера в Цюнхае на восточном побережье острова, он входит в программу, встречает координатор, который переводит на всех приёмах. На Хайнане действует свой безвизовый режим до 30 дней, в котором лечение прямо названо разрешённой целью, — при прямом прилёте на остров без пересадки в материковом Китае.

Климат тропический: с ноября по апрель сухо и комфортно, с июня по октябрь жарко, влажно и возможны тайфуны. На обследование это не влияет, на самочувствие в дороге — может.

Что взять с собой: все протоколы ЭКО с данными о стимуляции и качестве эмбрионов, протоколы предыдущих гистероскопий и операций, спермограммы партнёра, последние гормоны и УЗИ. Если вы на гормональной подготовке, препараты везите с запасом, в оригинальной упаковке и с копией назначения, не прерывая приём. На эстрогенах риск венозного тромбоза в долгом перелёте выше — обсудите с врачом профилактику заранее.

Полный разбор условий поездки, что входит в сопровождение и как устроен бесплатный первый шаг — на странице лечения женского бесплодия в кластере.

Если сомневаетесь, не нужно собирать полный пакет и не нужно решать, ехать или нет. Сфотографируйте выписки и протоколы ЭКО на телефон и пришлите их на бесплатный разбор: доктор Ян читает русские документы в оригинале и письменно отвечает, чего в обследовании не хватает, что можно и нужно сделать дома и есть ли основания рассматривать поездку. Ответ «ехать не нужно» — тоже ответ, и он ничего не стоит.